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2024年12月18日更新ヒューマンエラーは原因でなく結果

 労働災害が発生すると、その対策欄に「ヒューマンエラーが原因」と書かれることがあります。その場合の対策は、「KYの再教育を実施」となってしまいます。確かにエラーであることは間違いなくともそれは原因でなく結果だと言うことを時々忘れてしまうようです。誰しも怪我をしたくて作業をしているのではなく、ほとんど「大丈夫」と思ってやっているはずです。日常の中で特に震災などに遭ったときは、「大丈夫」と言う言葉は大切になります。しかし、労働災害に限ると危ない言葉になります。大丈夫と思った瞬間に、危険感受性が落ちるし、KY行動につながらなくなるからです。「エラーした者が悪い」と言っても、人はエラー(ミス)する動物なのですから解決しません。「大丈夫」と思ってしまったその背景要因は何だったかを確認し議論していくことが大切になります。エラー(ミス)はなくなりませんが、防ぐ手段はあります。エラーを少なくする方法を考えてみましょう。

1.ワールドシリーズの教訓

(1) 第5戦の分かれ目になったエラー

 私の中では、今年の最も明るい話題が大谷翔平選手の活躍です。楽しませてもらいました。大谷選手は、念願のワールドシリーズ優勝を手にしました。次から次へと夢を実現していく大谷選手は誰もが認める本当にすごい選手です。本人は、第2戦の盗塁で左肩を亜脱臼してしまい、悔しい思いをしたと思います。年間で59盗塁をしている人が、滑り込んだときに地面に手を強くついた瞬間に起きました。しかし、その後も試合には出続けてチームを鼓舞して見事に優勝したことは本当に素晴らしかったと思います。第5戦の5回、ヤンキースのジャッジ選手(大谷選手と共にMVP受賞)がセンターライナーをグラブの土手に当ててしまい、捕球できませんでした。VTRをみると捕球の瞬間、ファストランナーに目がいっていました。鉄則である「ボールから目を切らない」ことが守れなかったのです。(作業安全でも危険源から目を切らない設備配置と訓練が大切と良く指導します)。次のショートゴロをサードへ悪送球、次のファーストゴロをピッチャーが一塁カバーに入るという鉄則を守れずドジャースに点が入りそのままの勢いで優勝につながったと言うことです。ジャッジ選手の行動は、次の状態を予測した行動で責められません。しかし、優秀なそれもチームの要の選手がエラーをしたことで他の選手も高度の緊張感に襲われたのだと思います。野球(スポーツ)は、ミスとの戦いとよく言われます。故にあらゆる事を想定して繰り返し練習を重ねるわけですが、ゼロにはなりません。いかに難しいかと言うことです。バッターが3割打てば、名プレーヤーと言われます。7割のミスを次にどう活かすかの繰り返しです。しかし、私たちの労働災害は、7割のミスを許容することはできません。どうすれば良いか?

(2) 高度の緊張感を持つこと」が安全な作業か?

 JALやJRの事故やミスが続き、国交省から「“高度の緊張感”を持ってやること」という指導がでました。言葉は分かりますが、「高度の緊張感」って何?そういう状況で、大谷選手がホームランを打てますか?盗塁を成功させますか?答えは「ノー」です。ある程度の緊張感は、必要ですが「自然にいつも通り」動けることが大切と思います。安全巡視で、「ぎこちない動きをする人」は、普段からやられていないので上司に訓練を促します。「スムーズにできている」のであれば「素晴らしい。続けて下さい。」と褒めます。現場の状況を知って指導をして欲しいと思います。

(3) 「最悪のことを想定(危険管理)」しての訓練が大切

1/2の羽田空港の事故では、CAのとっさの判断と冷静な行動で脱出シートを出したことで、乗客乗員全員の命が守られたとありました。CAたちは、あらゆる最悪の事態を想定した訓練を重ねているそうです。その結果として自然に行動に出せるのだと思います。非定常作業での災害が、重篤災害の7-8割を占めています。私たちは、非定常作業時の訓練をどれだけやっているのでしょうか?多くの企業を指導していて、この教育の仕組みがないことが多いです。経営者・管理者は、もっと緊張感を持って取り組んで欲しいと願っています。現場にしっかりやれ!と言うだけでは災害は減りません。

(4) 人のミスはハード対策を優先しよう

 階段での行動災害が多い(目立つようになった)とよく言われます。位置エネルギーがある訳なので躓けばこけて転倒し、骨折や場合によっては頭を打ち死ぬかもしれません。私は、四半世紀以上、階段昇降時は、手すりを触りつつ行動しています。「万々が一」のためにも、ルーティン化するまで、良き習慣化するまで意識した行動をしていくことが大切だと思っています。そのためには、階段の両サイド(最低でも降りる側)に握りやすい丸棒の手すりを設置することが必要です。そして互いの声かけをしつつ風土と言えるまでの活動が必要だと思っています。

 設備異常時は「とめる」「とまる」が大切になります。「とめる」はエネルギーをゼロにする行動であり、非常停止ボタン、動力遮断ボタン、エアー残圧抜きバルブ、位置エネルギー除去ストッパーなどのハード対策が必要です。「とまる」は、正しい止め方をせず、危険範囲に入る場合、セフティセンサーやプラグ抜きで「ポカよけ」することを想定します。こうした対策でミスを防ぐことをしていけば必ず「減災」につながっていきます。

2.「ことば」の大切さ、「具体化」の大切さ

(1) 具体的表現、具体的行動

最近、「ことばの大切さと具体化」と言う言葉をよく使います。コミュニケーションが成り立っていないので不安になるからです。皆さんもそれは分かっているはずですが、安全活動になるとなぜか抽象的な言葉を使うことが多いです。

雪のシーズンになりましたが、高速道路に雪が積もり、大渋滞が予想される場合、「不要不休の外出は控えて」とアナウンスしていたが、今年から「外出しないで」と言う強い表現に変更すると新聞にありました。コロナ禍の「不要不急の外出は控えて」を思い出しました。例として若者が夜飲み屋街に繰り出すのは、若者にしては「不要不急」ではなく「必要」だったことで(受け手の理解)効果が今ひとつだったと思っています。

機械設備に「○○注意」という表示があると気になって仕方ありません。「“注意”とは何をすれば良いですか」と管理者に問いかけますが、具体的に答えが返ってきたケースは希です。安全柵を設置しても柵に「立ち入り禁止」と表示しているのはなぜですか?「誰のため? 何のため?」と問いかけますが答えはないことが多いです。表示してある言葉の意味が説明できない表示はやめようとも言っています。張り紙(表示)も対策の一つだと思いますが「管理者の免罪符」となっていませんか?

 安全活動は、「専門用語が多く聞いたことはあるが意味はよく知らない」と言うケースが多くあります。今一度、ことばの持つ意味と具体的な行動を関係づけられるような整理をおすすめします。

(2) 「言葉はいつも出発点」‧‧‧詩人の「故・谷川俊太郎さん」のことば

 谷川さんが、11月に死去された時に分かり易さで有名な詩人だったと新聞で紹介されていました。言葉について、気にいった文章の一部を紹介します。

「言葉は、現実という巨大な氷山の一角に過ぎず、どんなことでも一言で言い切ることはできない。言葉は、いつも出発点でそこから私たちは、他者へ、また世界へと向かう。言葉は呻吟(しんぎん)しない限り、他者とは向き合えぬ。と言うことだろう。」

 私は、どんな良い話しでも相手に伝わらなければ意味がないと考え、安全衛生の専門用語も10文字程度で表現することを心がけてきました。そして推奨しています。初めの言葉が理解できなければ、脳が次の言葉も受け入れずに、シャットアウトしてしまうのではないでしょうか。

リスクアセスメントの目的とは⇒「重篤災害の未然防止」「危険源(課題)の顕在化と共有化」「カイゼンに結びつける入り口」等です。重篤災害とは⇒「元に戻らない怪我・疾病をいう」と分解していきます。「古澤語録」とも言われていますが、腹落ちしやすくなると思います。

お互いに話している周波数が合っていないのに、ずれているのに一方通行コミュニケーションになっていることを気づかないのでは、これこそヒューマンエラーの原因なのかもしれません。

是非、何気なくやっていること、言っていることを見直して、一工夫してみて欲しいです。

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